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【头条】血流动力学监测:ERAS的必要组成部分

麻醉学大查房2019-06-11 03:20:21

促进术后恢复(enhanced recovery after surgery, ERAS)强调在围术期通过应用一系列完善的治疗措施,加以优化组合而产生协同作用,以尽量减少手术患者的各种生理及心理应激反应。ERAS的目的在于,加快患者术后的恢复,缩短总住院时间,减少总住院费用,提高术后患者的生活质量等。ERAS包括微创外科、麻醉管理、合理的术后管理等措施,其中围术期血流动力学监测非常重要。在“老年麻醉”专场,美国纽约州立大学石溪分校麻醉科Gan TJ教授介绍了围术期血流动力学监测的重要性。


大型手术后并发症可对患者转归产生不良影响,并可增加治疗成本。2005年Khuri等发表在Ann Surg上的一项研究结果显示,对于接受大型手术的患者,若术后30天时合并至少1种并发症,则其中位生存率降低69%。对于这类患者,与术前和术中危险因素相比,其术后30 d并发症发生率为术后生存率更重要的影响因素。2004年Dimick JB等发表在J Am Coll Surg上的一项研究结果显示,术后并发症的平均治疗费用超过1万美元。因此,优化术中管理,能够降低并发症发生率,降低医疗成本,减少医疗资源浪费。


ERAS的要素


丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出了ERAS概念。ERAS指循证、多学科、联合管理模式,旨在缩短住院时间,减少并发症;减少患者病情变化幅度;降低费用;改善医疗管理质量;增加质量/花费比值。ERAS策略包括入院前咨询与教育,有选择性的肠道准备,碳水化合物负荷,目标导向液体治疗,避免水/钠超负荷,应用非阿片类药物,硬膜外麻醉与镇痛,预防恶心呕吐,短效麻醉药,腹腔镜、不放置引流管,无鼻胃管,空气加热与保温,尽早拔除导管,早期活动,尽早经口营养,检查依从性等。


血流动力学管理与目标导向液体治疗


在ERAS策略中,监测血流动力学非常重要,低血容量和超负荷均会对患者转归产生不良影响,低血容量可引发低灌注、器官功能障碍和不良转归;超负荷可引发水肿、器官功能障碍和不良转归。2006年Delaney等发表在Am J Surg上的一项研究结果显示,对于接受肠切除术的患者,术后第4天时,大多数患者均能够耐受固体食物,并出现排便。大多数患者在术后第6天时出院。24.4%的患者住院时间延长或出现再入院。出院时间与胃肠功能的恢复相关。


高血容量可增高静水压,并损伤多糖被膜。糖被膜若受损,再生需要5~7 d。Schricker T等于2005年发表在Ann Surg上的一项研究结果显示,与开放性静脉输液相比,限制性静脉输液能够显著降低术后并发症发生率,组织愈合相关并发症和心肺并发症发生率。术后并发症发生率与手术日输注的液体量和相应的体重增加值相关。


另外,中心静脉压(CVP)与血容量的相关性较差,CVP/△CVP无法预测对容量冲击的血流动力学反应,不应根据CVP制定与液体管理相关的临床决策。

 

液体反应性监测


液体反应性的定义是,容量冲击后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)显著增加(>10%)。由Frank-Starling机制可知,只有在左右心室均处于心功能曲线上升支时,增加心脏前负荷,才能显著提高心排血量,即液体反应性好;而只有某一心室处于心功能曲线平台支时,增加心脏前负荷,则难以进一步增加心排血量,即液体反应性差,且可带来肺水肿等容量超负荷的危害。因此液体反应性好是扩容治疗的基本前提。对于危重症患者,特别是合并呼吸功能受累,液体耐受性差时,盲目的扩容治疗可能增加肺水肿的风险。


围术期血流动力学监测中,除心率、尿量以外的监测选择项目,常包括以压力为基础的监测,如血压、CVP、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)和以流量为基础的监测,如每SV、CO。近年来,微创心输出量监测方法发展较快,如指示剂/热稀释法[脉搏波形(PiCCO)、锂稀释法(LiDCO)、NICO(CO2)]、脉压和每搏量变异度[锂稀释法(LiDCO)、动脉脉搏分析(APCO)、ClearSight系统]、多普勒[EDM、UMSCOM、Hemosomic、经食管超声]、胸部电阻抗法(NICOM)、脉搏氧体积描记图(呼吸变异度)、终末器官灌注(胃张力计,Cytoscan)。这些技术具有微创、连续、操作简便等优点,在临床应用中也逐渐受到青睐。

 

液体管理


目标导向液体治疗广泛用于围术期,围术期液体管理的目的在于,维持患者有效循环容量,提供足够的组织灌注,避免组织损伤和器官功能障碍。Gan TJ等于2002年发表在Anesthesiology上的一项研究纳入100例美国麻醉医师学会(ASA)病情分级为Ⅱ~Ⅲ级、预接受大型择期手术的患者,术中预计失血量>500 mL,随机分配患者接受目标导向液体治疗或标准液体管理,背景为晶体液输注,用胶体液进行液体冲击。主要临床转归为住院时间。结果显示,术中采取目标导向液体治疗有助于促进肠道功能早期恢复,降低术后恶心呕吐发生率,缩短术后住院时间。


Pearse RM等于2014年6月发表在JAMA上的一项研究结果显示,对于接受大型胃肠道手术的患者,与接受常规治疗的患者相比,采取CO引导血流动力学监测能够降低复合并发症发生率和30 d死亡率。


ERAS与患者转归


采取ERAS策略,可缩短住院时间,降低并发症发生风险,降低患者再入院风险,降低死亡率。Thiele RH等于2015年在Can J Anaesth上发表的一项研究结果显示,ERAS方案涉及多种方案,有助于促进术后早期康复。优化围术期液体管理为实现上述目标的关键因素。每一种技术均有其局限性,现有大多数文献显示,经食管多普勒超声和动脉波形分析为指导液体管理的最佳选择,上述检查方法与机械通气过程中胸内压波动所致的动态变化有关。


Miller TE等于2014 年发表在Anesth Analg上的一项研究纳入接受开放性或腹腔镜结直肠手术的患者, 99例患者接受传统治疗(60%开放性对 40%腹腔镜),142例患者接受ERAS(43%开放性对 57% 腹腔镜)。两组患者的年龄、体质指数(BMI)、手术时间或ASA病情分级无差异。ERAS组92.2%的患者接受胸段硬膜外麻醉,而传统方案组仅有18.1%的患者接受胸段硬膜外麻醉(P<0.0001)。ERAS组和传统治疗组患者的中位住院时间分别为5 d和7 d(P<0.001)。接受开放性手术(6 对 7 d)和腹腔镜手术(4 对 6 d)患者的住院时间均缩短。ERAS组患者的尿路感染发生率(13% 对 24%)和再入院率(9.8% 对 20.2%)均较低。ERAS组患者的围术期转归见表1。疼痛和阿片类药物用量见表2。杜克大学ERAS方案见表3。



Greco M等于2014年发表在World JSurg上的一项荟萃分析显示,ERAS策略能够降低并发症发生率,缩短住院时间[加权平均差值(WMD)2.3 d],并且不会增加再入院率。Coolsen MM等于2013年发表在World J Surg的一项系统评价和荟萃分析显示,对于接受胰腺切除术的患者,采取ERAS策略能够缩短住院时间,降低并发症发生率和死亡率。


目前ERAS已在多个领域得到广泛应用,已在许多择期手术中取得成功(见表4和表5)。



小结


对于接受大型手术的老年患者,术中进行血流动力学监测至关重要。术中采取目标导向液体治疗具有十分重要的意义,包括在恰当的时间,选择正确的液体,给予适宜的液体量,上述措施有助于降低并发症发生率,缩短住院时间,降低医疗费用。应用ERAS项目,有助于缩短住院时间,减少并发症,降低医疗费用。除外结直肠手术,ERAS项目也可用于其他手术,以改善患者转归。   




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